Il pap-test

È l’esame di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero, basato sull’individuazione di eventuali alterazioni cellulari.

Il pap-test è un esame semplice, rapido e indolore. Viene effettuato quando iniziano i primi rapporti sessuali, poi è ripetuto ogni anno. Andrebbe eseguito anche durante la gravidanza e dopo la menopausa.
Il test è compiuto dal ginecologo o dall’ostetrica.

Dopo aver inserito delicatamente in vagina lo speculum, piccolo divaricatore per rendere visibile il collo dell’utero, vengono attuati due prelievi: uno esterno con una spatolina sul collo dell’utero; l’altro interno con una piccola spazzola dentro il canale del collo uterino.
Il materiale prelevato è strisciato su un vetrino, fissato con uno spray e tramite un contenitore inviato al laboratorio, dove sarà studiato con il microscopio.

La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell’utero, prima che diventino cancerogene. Segnala anche la presenza d’infezioni dovute a funghi (ped es. candida albicans), batteri (per es. coccobacilli) e virus (per es. herpesvirus, papillomavirus umano). Il pap-test individua anche i condilomi non visibili a occhio nudo.

L’esito del pap-test è classificato con diversi sistemi. Il più usato in Italia è quello di Bethesda, che prevede i seguenti risultati:
● nei limiti della norma: l’esame è negativo, le cellule sono normali e non è quindi necessario alcun trattamento.
● alterazioni cellulari benigne: presenza di cellule alterate, ma non tumorali. Le alterazioni cellulari possono essere di natura infettiva (batteri, funghi o virus) o di natura reattiva (infiammazione, atrofia, particolari terapie, presenza della spirale, ecc.).
● atipie cellulari: l’esame mostra la presenza di cellule alterate; la loro evoluzione è imprevedibile, ma possono diventare uno stadio precoce del tumore del collo dell’utero. Tuttavia ci vuole molto tempo, anche anni, prima che delle atipie cellulari possano trasformarsi in un cancro; questo consente di porre in atto una corretta prevenzione. Le atipie cellulari si distinguono in: lesioni intraepitaliali squamose di basso grado (SIL1), che comprendono le modificazioni cellulari legate al papillomavirus umano (HPV) e le anomalie cellulari lievi (CIN 1); lesioni intraepiteliali squamose di alto grado (SIL2), che comprendono le anomalie cellulari moderate e severe (CIN 2 e CIN 3).
● carcinoma: presenza di cellule tumorali francamente maligne.

Il pap-test può risultare inadeguato nel 10% dei casi, quando il prelievo è insufficiente o è limitato da alcuni fattori come sangue, muco o errato spatolamento: in questi casi è consigliabile ripetere l’esame.

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Ha ancora senso fare oggi un raschiamento?

Il raschiamento, come suggerisce peraltro la parola stessa, consiste nel raschiare alla cieca all’interno della cavità uterina per prelevare parte del suo rivestimento interno (endometrio) o materiale contenuto all’interno della cavità stessa.
Come si può facilmente intuire, questa manovra cieca è del tutto inadeguata, in quanto anche nelle mani migliori riesce a campionare non più del 50-60% della superficie endometriale, fallendo la diagnosi in una percentuale molto elevata (dal 40 al 90 %) quando è presente una lesione che interessa solo una parte della superficie endometriale, come nel caso di tumori, di lesioni precancerose, polipi, fibromi.
Inoltre non è in grado di diagnosticare eventuali malformazioni della cavità uterina (utero setto, utero bicorne) e soprattutto ha un effetto terapeutico assolutamente nullo, in quanto l’endometrio riscresce immediatamente con le stesse caratteristiche se non viene asportato anche il suo strato profondo o basale (come avviene per esempio con l’ablazione endometriale).
Il raschiamento mantiene un suo ruolo solo in caso di aborto incompleto o interno, nel quale bisogna asportare il materiale ovulare trattenuto in cavità uterina. Ma anche in questo caso il raschiamento è stato sostituito dalle tecniche di aspirazione, meno traumatiche, o dall’uso di farmaci in grado di provocare l’espulsione del materiale attraverso le contrazioni dell’utero (cosa che peraltro può avvenire anche spontaneamente con un po’ di attesa), in quanto in una percentuale non trascurabile di casi l’asportazione del materiale ovulare con un raschiamento non è efficace: il materiale aderisce infatti alle pareti della cavità uterina e lo strumento con il quale si effettua il raschiamento (curette) scivola sul materiale senza riuscire ad estrarlo.
Inoltre il raschiamento richiede la dilatazione del canale cervicale e l’anestesia generale e può avere complicanze gravi (lacerazioni cervicali, perforazioni uterine, infezioni, problemi anestesiologici) nel 1-4% dei casi.

Infine il 14-16% delle donne sottoposte a raschiamento in seguito ad aborto sviluppano aderenze intrauterine, che possono comportare conseguenze come amenorrea, sterilità, anomalie della placentazione in gravidanze successive.
Non vi è dubbio che l’esame consigliabile per diagnosticare e trattare le patologie endouterine sia l’isteroscopia, che consiste nella visualizzazione diretta della cavità uterina, distesa da gas o da liquido, con un sottile strumento ottico collegato ad una telecamera inserito attraverso il canale cervicale.

Tale esame può essere effettuato senza necessità di anestesia locale o generale e permette la visualizzazione diretta delle principali patologie del canale cervicale e della cavità uterina.
L’accuratezza diagnostica dell’isteroscopia è di gran lunga superiore a quella del raschiamento, se si considera che tutta la cavità uterina viene ispezionata e che, anche in assenza di grossolane alterazioni, possono essere effettuate delle biopsie mirate su piccole zone sospette, individuando così anche piccole lesioni iniziali
asintomatiche.
E’ veramente incomprensibile come la maggior parte dei ginecologi effettui ancora un raschiamento per individuare un carcinoma dell’endometrio, evitando di entrare nella cavità uterina, che è più piccola e più accessibile di altre cavità del corpo umano, come lo stomaco, l’intestino, i bronchi, la vescica, per le quali
l’accertamento endoscopico è ormai da tempo considerato come il metodo di scelta per diagnosticare i tumori o i loro precursori.
Le principali indicazioni ad effettuare un isteroscopia diagnostica sono:
 Sanguinamento uterino anomalo
 Ecografia transvaginale patologica o inadeguata
 Sterilita’
 Poliabortivita’
 Pre e post chirurgica (miomectomia, metroplastica)
 Monitoraggio iperplasia endometriale
 Follow-up di pazienti in trattamento con tamoxifene
 Stadiazione del carcinoma endometriale
 Malformazioni uterine
 IUD ritenuto

Tuttavia il principale uso dell’isteroscopia non è più solo diagnostico in quanto la maggior parte delle patologie possono essere diagnostiche effettuando un’ecografia transvaginale ed eventualmente una sonoisterografia (ecografia durante la quale si introduce nella cavità uterina un modesto quantitativo di soluzione fisiologica), ma è operativo in quanto con l’isteroscopia è possibile asportare totalmente le eventuali neoformazioni endocavitarie (polipi, miomi) e addirittura correggere eventuali malformazioni uterine (utero setto).
La maggior parte delle lesioni e delle alterazioni possono essere asportate o corrette direttamente durante il tempo diagnostico (see & treat), senza alcuna anestesia locale o generale e senza ricovero ordinario.
Il raschiamento dovrebbe essere quindi abolito e sostituito dall’isteroscopia.